EPA/WU HONG
Ίσως ποτέ άλλοτε η ανθρωπότητα δεν κρατούσε με τόση αγωνία την ανάσα της για την κυκλοφορία ενός εμβολίου. Η νόσος COVID19 έχει προκαλέσει μέχρι στιγμής 1.340.000 θανάτους παγκοσμίως, πρωτόγνωρες -τουλάχιστον για τον 21ο αιώνα- κοινωνικές και οικονομικές αλλαγές, έχει υπενθυμίσει την αναγκαιότητα στήριξης των δημοσίων συστημάτων υγείας σε όλο τον πλανήτη και φυσικά έχει κινητοποιήσει σε απόλυτο βαθμό την ιατρική ερευνητική κοινότητα που πασχίζει για την ανεύρεση εμβολίου και φαρμάκου.
Και ενώ από το πεδίο έρευνας για τη θεραπευτική αγωγή τα πράγματα δείχνουν στάσιμα στον αγώνα δρόμου για την έγκριση και κυκλοφορία αποτελεσματικού εμβολίου τα νέα είναι καταιγιστικά, ειδικά ύστερα από τις ανακοινώσεις των Pfizer/Biontec και Moderna, που έκαναν όσους περιμένουν το εμβόλιο να αισιοδοξούν ότι είμαστε πλέον πολύ κοντά στην κυκλοφορία του.
Όμως τελικά πόσο κοντά είμαστε; Τι χρειάζεται ακόμη για να δοθεί η έγκριση στις εταιρείες; Θα είναι ασφαλές; Ακόμη και άνθρωποι που δεν ανήκουν στον λεγόμενο «αντιεμβολιαστικό κίνημα» είναι κάπως μουδιασμένοι και λόγω της νέας τεχνολογίας που έχει χρησιμοποιηθεί και κυρίως λόγω του εξαιρετικά σύντομου χρονικού διαστήματος κλινικών ερευνών.
Πέρα από αυτό, η επικοινωνιακή διαχείριση της πανδημίας, από την πλευρά κυβερνήσεων αλλά και της επιστημονικής κοινότητας, είναι εν πολλοίς προβληματική, γεγονός που επιτείνει τη σύγχυση και τον δισταγμό.
Ο Γιώργος Καργιολάκης είναι βιολόγος με μεταπτυχιακό στη Μοριακή Ιατρική και διατριβή στην Ιολογία και στη γρίπη και εργάζεται στις κλινικές μελέτες και στο Τμήμα Φαρμακοεπαγρύπνησης πολυεθνικής φαρμακευτικής εταιρείας. Απάντησε πρόθυμα στις ερωτήσεις μας προσπαθώντας να ρίξει λίγο φως σε όρους που για όλους εμάς τους υπόλοιπους, τους μη υγιεινομικούς, είναι άγνωστοι. Και τονίζει «Ο εμβολιασμός και η εμπιστοσύνη είναι κάτι που θα χτιστεί σιγά σιγά και εφόσον υπάρχει ειλικρίνεια, διαφάνεια και ηρεμία από όλες τις πλευρές.»
«Αν με το εμβόλιο μειώσεις τη φόρα που έχει πάρει ο ιός θα βοηθήσεις το σύστημα υγείας και κατά συνέπεια και τον εαυτό σου γιατί εάν καταρρεύσει το σύστημα υγείας θα έχεις και εσύ πρόβλημα αν χρειαστεί να νοσηλευτείς, όχι μόνο για covid19 αλλά για οποιονδήποτε λόγο» (φωτ. ΑΠΕ-ΜΠΕ).
Μέσα Ιανουαρίου είχαμε την έναρξη της έντονης κινητοποίησης της επιστημονικής κοινότητας όσον αφορά τον νέο κορωνοϊό. Από τότε έχουν περάσει 11 μήνες και είμαστε αρκετά κοντά στην έγκριση εμβολίων. Είναι σύνηθες αυτό το χρονικό διάστημα ή λόγω των συνθηκών έχουν επισπευσθεί οι διαδικασίες; Είναι σύντομο το διάστημα, ιστορικά δεν συναντάμε τέτοια μικρή διάρκεια κλινικών μελετών, από τη στιγμή που ξεκινάει η έρευνα μέχρι την τελική έγκριση περνάει πολύ περισσότερος καιρός. Όμως μιλάμε για πολύ διαφορετικές καταστάσεις από αυτές που συνήθως ζούμε, βρισκόμαστε σε καθεστώς πανδημίας. Σίγουρα βοήθησε σε έναν βαθμό το ότι υπήρχε προηγουμένη έρευνα για τον SARS, ότι μπόρεσε να γίνει προσαρμογή της τεχνολογίας που ήδη υπάρχει εδώ και αρκετό καιρό παρότι δεν έχει διαδοθεί για διάφορους λόγους πχ όταν δεν έχεις πανδημία δεν έχεις και τόσα κρούσματα για να δοκιμάσεις ένα εμβόλιο. Επομένως, εκ των πραγμάτων, παίρνουν πολύ περισσότερο χρόνο οι κλινικές μελέτες. Επίσης η νέα τεχνολογία των RNA εμβολίων έχει ιστορικό από πίσω της και υπόβαθρο, δεν ξεκίνησε χθες και έχει δείξει μέχρι στιγμής, ένα πολύ καλό προφίλ ασφάλειας. Η έγκριση, εφόσον έρθει είτε από τον EMA είτε από τον FDA είτε και από τους δύο, έχει να κάνει με το πότε θα έρθουν τα αποτελέσματα που περιγράφονται στο πρωτόκολλο. Δηλαδή οι κανονιστικές αρχές ζητούν από τη φαρμακευτική εταιρεία ή το πανεπιστήμιο να δει συγκεκριμένα αποτελέσματα και όταν τα βλέπουν τότε και μόνο δίνουν έγκριση. Όπως και σε όλα τα νέα φάρμακα έτσι και στα εμβόλια υπάρχει έλεγχος. Συμφωνώ ότι είναι γρήγορη η διαδικασία σε σχέση με αυτή που έχουμε συνηθίσει, καταλαβαίνω ότι υπάρχει προβληματισμός, αλλά ο προβληματισμός πρέπει να στηρίζεται σε δεδομένα και όχι στον αέρα και σε φημολογίες
Σίγουρα αυτή τη φορά τα πρωτόκολλα διαφέρουν αλλά αυτό δεν σημαίνει ότι γίνεται κάποια σημαντική υπαναχώρηση ως προς την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα του εμβολίου ώστε να πούμε «μα καλά, πώς το κατάφεραν αυτό;». Είναι μια καινούρια τεχνολογία που υπάρχει όμως κάποια χρόνια και τώρα συμβαίνει να φαίνεται η ανάγκη ανάπτυξής της λόγω της έκτακτης κατάστασης.
Μετά την κυκλοφορία του εμβολίου θα συνεχιστούν οι μελέτες για τυχόν παρενέργειες; Βεβαίως. Για αρκετούς μήνες μετά την κυκλοφορία, όπως ορίζει το πρωτόκολλο, θα διεξάγονται έρευνες για τυχόν ανεπιθύμητες ενέργειες. Στο άλλο σκέλος που ρωτήσατε, ας πούμε ότι υπήρχε ένα νέο φάρμακο που αντιμετώπιζε έναν τύπο καρκίνου και τα πρώτα δείγματα της φάσης 3 δίνουν πολύ καλά αποτελέσματα για την επιβίωση του ασθενούς τότε ο ασθενής δεν θα περίμενε, σε ατομικό επίπεδο, ποια θα ήταν η ασφάλεια του μετά από 10 χρόνια. Όταν παίρνει έγκριση το φάρμακο ζυγίζεις τα ρίσκα σε σχέση με το όφελος που προσφέρει, στο κάτω κάτω είναι αυτονόητο ότι καμιά εταιρεία δεν θέλει να βγάλει ένα προϊόν που θα έχει ή θα προκαλέσει προβλήματα, δεν τη συμφέρει. Γι΄αυτό υπάρχει το λεγόμενο risk minimization plan, που συμφωνείται με τις ρυθμιστικές αρχές, και το οποίο υπαγορεύει πώς η εταιρεία θα διαχειριστεί το ρίσκο και ποια είναι η αναλογία ρίσκου και οφέλους. Άλλωστε, τα επιστημονικά αποτελέσματα δεν μπορούν να μείνουν κρυφά, δημοσιεύονται. Όμως πρέπει να καταλάβουμε ότι έτσι λειτουργεί η ιατρική: είναι σχέση οφέλους και ρίσκου.
Καταλαβαίνω ότι ένας καρκινοπαθής, ειδικά σε προχωρημένο στάδιο, είναι πρόθυμος να λάβει καινούρια ή και πειραματική αγωγή. Αλλά πώς πείθεις έναν νέο, χωρίς υποκείμενα νοσήματα και με καλές πιθανότητες να περάσει ήπια την covid19 ότι έχει νόημα να εμβολιαστεί; Το παράδειγμα που έφερα για τον καρκίνο σε ατομικό επίπεδο εφαρμόζεται και για τον κορωνοϊό σε συλλογικό, γιατί αυτή τη στιγμή η covid19 είναι μια νόσος «καρκίνος» για την κοινωνία. Μπορεί δηλαδή σε ατομικό επίπεδο να μην έχει τον ίδιο αντίκτυπο αλλά τον έχει σε κοινωνικό. Όταν μιλάμε για ένα σύστημα που είναι στα πρόθυρα κατάρρευσης τότε αυτή η απελπισία του καρκινοπαθούς μεταφέρεται ως απελπισία της κοινωνίας. Από κει και πέρα, είναι λογικό σε ατομικό επίπεδο να σκεφτεί κανείς έτσι, γιατί αν δεν σκεφτεί σε συλλογικό επίπεδο το όφελος τότε ο παρανομαστής του ρίσκου αυξάνεται, στο μυαλό του, πολύ. Αν όμως συνειδητοποιήσει ότι κάνοντας το εμβόλιο συμμετέχει στη συλλογική ανοσία τότε με αυτόν τον τρόπο σώζει και τον εαυτό του και τον συνάνθρωπό του. Θα μου πεις τώρα ότι μιλάμε με ηθικούς όρους αλλά εγώ θα το εξηγήσω και πρακτικά. Αν με το εμβόλιο μειώσεις τη φόρα που έχει πάρει ο ιός θα βοηθήσεις το σύστημα υγείας και κατά συνέπεια και τον εαυτό σου γιατί εάν καταρρεύσει το σύστημα υγείας θα έχεις και εσύ πρόβλημα αν χρειαστεί να νοσηλευτείς, όχι μόνο για covid19 αλλά για οποιονδήποτε λόγο. Επίσης, αν μειώσεις τη φόρα του ιού σταδιακά δεν θα χρειάζεται lockdown και άλλα τέτοια αυστηρά μέτρα που δυσχεραίνουν την ομαλή λειτουργία της κοινωνίας.
Πώς θα μπορούσε να δει ο περισσότερος κόσμος τη γενική εικόνα; Ο μόνος τρόπος είναι να υπάρχει από την πλευρά της επιστημονικής κοινότητας αλλά και τις κυβερνήσεις ειλικρίνεια και διαφάνεια όσον αφορά τις διαδικασίες. Τι σημαίνει αυτό; Οι φαρμακευτικές έβγαλαν τις ανακοινώσεις τους. Καλό θα ήταν να συνοδευτούν σύντομα, από τις μελέτες που δείχνουν αναλυτικά τα αποτελέσματα. Αυτό πρέπει να γίνει για να αξιολογηθούν και για να νιώσει περισσότερη ασφάλεια ο κόσμος. Για να νιώσει ασφάλεια πρέπει να κατανοήσει και πως λειτουργούν οι ρυθμιστικές αρχές αλλά και η φαρμακοεπαγρύπνηση, που είναι και το αντικείμενο της δουλειάς μου.
«Η έγκριση, εφόσον έρθει είτε από τον EMA είτε από τον FDA είτε και από τους δύο, έχει να κάνει με το πότε θα έρθουν τα αποτελέσματα που περιγράφονται στο πρωτόκολλο» (φωτ. ΑΠΕ-ΜΠΕ).
Τι είναι φαρμακοεπαγρύπνηση; Η φαρμακοεπαγρύπνηση είναι η καταγραφή και ανάλυση των ανεπιθύμητων ενεργειών των φαρμάκων, είναι αυτό που λέμε «ασφάλεια ασθενών, ασφάλεια φαρμάκων». Η φαρμακοεπαγρύπνηση ξεκινά από την πρώτη ημέρα της κλινικής μελέτης φάσης 1 μέχρι να σταματήσει να υφίσταται το φάρμακο. Αυτό σημαίνει ότι η ασφάλεια ενός φαρμάκου είναι κάτι δυναμικό, που «χτίζεται» όσο περισσότερος πληθυσμός το λαμβάνει. Αυτό δεν σημαίνει σε καμία περίπτωση ότι οι άνθρωποι είναι πειραματόζωα. Έτσι λειτουργεί η ιατρική και ουσιαστικά αν το σκεφτείτε και πολλά άλλα πράγματα στην κοινωνία μας.
Τι σημαίνει φάση 3 στην κλινική μελέτη εμβολίων; Τις φάσεις τις διακρίνουμε για να δούμε σε ποιο σημείο βρίσκεται η κλινική μελέτη. Το πρώτο πράγμα που θες να δεις σε ένα φάρμακο είναι η ασφάλεια του αλλά και σε τι δόση έχεις την καλύτερη δυνατή ασφάλεια με το μέγιστο δυνατό όφελος. Ψάχνεις δηλαδή τη βέλτιστη δόση. Στο προκλινικό στάδιο ίσως υπάρχουν πειραματόζωα και σιγά σιγά έχεις ανθρώπους, στην αρχή λίγους, μετά περισσότερους. Η φάση 3 είναι, συνήθως, η τελευταία πριν εγκριθεί ένα φάρμακο. Είναι η φάση που δίνουμε τη δόση, στην οποία έχουμε καταλήξει από τις προηγούμενες φάσεις, σε περισσότερο πληθυσμό που πληροί συγκεκριμένα κριτήρια ένταξης και αποκλεισμού. Διαλέγουμε τυχαιοποιημένους ασθενείς, που μπαίνουν στην κλινική μελέτη, αφού υπογράψουν έγγραφο συγκατάθεσης, και μετά κάνουμε αναλύσεις με βάση τα αποτελέσματα. Στη συγκεκριμένη περίπτωση θέλουμε να συγκρίνουμε το εμβόλιο με το placebo. Η ενδιάμεση ανάλυση είναι ανάλυση κατά τη διάρκεια της φάσης 3 που έχει συμπληρωθεί το νούμερο που έχει συμφωνηθεί με τις αρχές, δηλαδή στην περίπτωση αυτή 95 ασθενείς. Σε 30.000 άτομα η Moderna έδωσε ή εμβόλιο ή placebo. Αυτή η μελέτη είναι διπλά τυφλή, αυτό σημαίνει πως ούτε ο ασθενής ξέρει τι παίρνει, εμβόλιο ή placebo, ούτε ο γιατρός τι χορηγεί.
Αφού γίνει αυτό περιμένουμε να μολυνθούν στην καθημερινότητά τους οι λήπτες, μέχρι να φτάσουμε τους 95 που έχουν μολυνθεί. Από τους 95 ασθενείς μετά βλέπουμε πόσοι πήραν το εμβόλιο και πόσοι το placebo. Από αυτούς λοιπόν που κόλλησαν SARS-CoV-2 οι 90 είχαν πάρει το placebo και υπόλοιποι πέντε το εμβόλιο. Άρα γίνεται η πράξη 90/95 επί 100% και προκύπτει η αποτελεσματικότητα όπως φαίνεται στην ενδιάμεση ανάλυση. Η φάση 3 δεν έχει ολοκληρωθεί συνεπώς δεν υπάρχει ακόμη τελική ανάλυση. Η emergency έγκριση θα έρθει όταν φτάσουμε σε συγκεκριμένο αριθμό ασθενών.
Και πότε θα γίνει αυτό; Δεν μπορούμε βέβαια να επισπεύσουμε τη διαδικασία, δεν είναι βιοηθικά σωστό να μολύνουμε επίτηδες με τον ιό όσους συμμετέχουν στην μελέτη γι’ αυτόν τον λόγο περιμένουμε να γίνει με τυχαίο τρόπο. Εκεί υπάρχει μια δυσκολία διότι υπάρχουν αυξημένα μέτρα σε όλον τον κόσμο, τηρούνται αποστάσεις, υπάρχει χρήση μάσκας ενώ κάποιος που συμμετέχει σε κλινική μελέτη έχει την τάση να προσέχει ακόμη περισσότερο. Οπότε απλώς περιμένουμε.Η Pfizer με νεότερη ανακοίνωση ενημέρωσε ότι έχει φτάσει στον επιθυμητό αριθμό.
«Δεν μπορούμε βέβαια να επισπεύσουμε τη διαδικασία, δεν είναι βιοηθικά σωστό να μολύνουμε επίτηδες με τον ιό όσους συμμετέχουν στην μελέτη γι’ αυτόν τον λόγο περιμένουμε να γίνει με τυχαίο τρόπο» (φωτ. ΑΠΕ-ΜΠΕ).
Με τις ανακοινώσεις της Pfizer και της Moderna η αισιοδοξία του κόσμου που περιμένει ένα εμβόλιο εκτοξεύτηκε. Υπάρχει όμως περίπτωση να πάει κάτι στραβά παρά τα μέχρι τώρα αποτελέσματα της ενδιάμεσης ανάλυσης; Δεν έχουμε αρκετά στοιχεία για να κρίνουμε αν μπορεί να πάει στραβά με τα εμβόλια των εταιριών που έχουν βγάλει ανακοινώσεις και για να υπάρχει ενθουσιασμός από την πλευρά τους, κάτι παραπάνω θα ξέρουν. Δεν νομίζω ότι θα πάει κάτι στραβά. Τι θα μπορούσε να πάει στραβά; Να βγουν τα αποτελέσματα της τελικής ανάλυσης και να μην μείνουν ικανοποιημένες οι αρχές και να ζητήσουν κάτι περισσότερο, οπότε εκεί θα υπάρξει καθυστέρηση στην έγκριση. Δεν νομίζω ότι θα γίνει αυτό. Το δεύτερο ζήτημα είναι τα logistics του εμβολίου, δηλαδή κατά πόσο θα μπορέσει να διανεμηθεί εύκολα και γρήγορα. Και αυτό όμως φαίνεται ότι θα αντιμετωπιστεί, ειδικά της Pfizer, γιατί το εμβόλιο της Moderna δεν φαίνεται να έχει πρόβλημα με τη θερμοκρασία. Η θερμοκρασία παίζει ρόλο για το πόσο μπορεί να συντηρηθεί το εμβόλιο, κάτι που προφανώς επηρεάζει τη διανομή του ανά τον κόσμο. Κάτι επίσης που πρέπει να σκεφτούμε, είναι η περίπτωση που μεγάλο τμήμα του πληθυσμού δεν εμβολιαστεί. Θεωρώ όμως ότι είμαστε σε καλό δρόμο και δεν φαίνεται κάτι να ανακόπτει αυτή την πορεία. Πρέπει όμως να είμαστε συγκρατημένα αισιόδοξοι μέχρι να δούμε τελικά αποτελέσματα και αναλυτικά papers.
Εφόσον δεν ξέρουμε για πόσο καιρό υπάρχει ανοσία στον οργανισμό ξέρουμε τι διάρκεια προστασίας παρέχει το εμβόλιο; Δεν το ξέρουμε ακόμη. Oι άνθρωποι της Pfizer λένε ότι μπορεί να είναι ανά έτος αλλά μπορεί να είναι και ανά πέντε ο εμβολιασμός. Αυτό θα φανεί από την αποτελεσματικότητά του στην πραγματική ζωή
Πιστεύεις ότι θα υπάρχουν πολλοί που δεν θα θελήσουν να εμβολιαστούν; Δεν πιστεύω ότι στην αρχή θα πάει πολύς κόσμος να το κάνει. Μπορεί και να εκπλαγούμε βέβαια, ποτέ δεν ξέρεις. Νομίζω όμως ότι ο εμβολιασμός και η εμπιστοσύνη είναι κάτι που θα χτιστεί σιγά σιγά και εφόσον υπάρχει ειλικρίνεια, διαφάνεια και ηρεμία από όλες τις πλευρές.