«Δεν ξέρω που είμαστε, μακριά είμαστε, αλλά φτάνουμε.» – Παπαστρούμφ.
Αν ένα έργο διαρκεί -ας πούμε- τρεις ώρες, πόσο κοντά στην πραγματικότητα είναι να ειπωθεί ότι “η αρχή του τέλους του” ήρθε μετά την πρώτη ώρα; Εξαρτάται από το έργο θα πει κανείς, σωστά. Αν το έργο δε χορταίνεται, κανείς δε σκέφτεται το τέλος. Αν είναι μάπα θες να τελειώσει από το πρώτο πεντάλεπτο.
Τώρα, λοιπόν, έχουμε εμβόλια. Παρότι τα εμβόλια συμπληρώνουν και δεν αντικαθιστούν τα μέτρα δημόσια υγείας, το τέλος της πανδημίας θα έρθει πιο νωρίς από ότι αν δεν τα είχαμε. Την ώρα που γράφονται αυτές οι γραμμές υπάρχουν δυο εκτάκτως αδειοδοτημένα εμβόλια και οι πρώτοι κάτοικοι της ΕΕ έκαναν την πρώτη δόση, σε άλλες χώρες αυτό συμβαίνει εδώ και κάποιες εβδομάδες και στο πρώτο τρίμηνο του 2021 αναμένονται οι έκτακτες αδειοδοτήσεις ακόμα δυο εμβολίων.
Η ιστορική στιγμή τιτλοφορείται ως “η αρχή του τέλους”, αλλά δεν εννοούν όλοι το ίδιο όταν σκέφτονται το τέλος όσων ζούμε. Η διατύπωση αυτή είναι ένα χαρτί που μπορεί να καεί γρήγορα και στο τέλος (pun intended) να αποδειχτεί επιζήμια, όπως οι πρώιμοι πανηγυρισμοί του δεύτερου τριμήνου του 2020. Ιδιαίτερα όταν είναι μάλλον ξεκάθαρο ότι οι περισσότεροι θα ζούμε και για τον επόμενο ημερολογιακό χρόνο με τον ίδιο τρόπο που ζούμε τώρα.
Έστω τρία καταληκτικά σημεία για να συνεννοούμαστε.
Α) Το επιδημιολογικό τέλος της πανδημίας. Επιτυγχάνεται με την περιλάλητη ανοσία της αγέλης. Ο ιός εξακολουθεί να υπάρχει ανάμεσά μας αλλά όχι σε πανδημική δυναμική. Δε θα χρειάζονται έκτακτα μέτρα σαν αυτά που είδαμε το 2020 για να αποτρέψουν εξάρσεις της νόσου και υψηλή θνησιμότητα. Σε αυτό το σημείο ικανό ποσοστό του πληθυσμού έχει ανοσία ώστε να αποτρέπεται ανεξέλεγκτη και συνεχής μετάδοση του ιού. Ίσως χρειάζονται επαναληπτικοί εμβολιασμοί, όπως και με της γρίπης, αλλά πλέον ζούμε χωρίς την απειλή της ανεξέλεγκτης μετάδοσης. Πότε; Απαντιέται με πολλά κλινικά, επιστημονικά ερωτήματα και λιγότερα πολιτικά, άρα μπορεί να μετρηθεί. Αναλόγως τον τόπο, είναι εφικτό σε έναν χρόνο ή και περισσότερο από ενάμιση από σήμερα, με μεγάλη αβεβαιότητα.
Β) Μια μετάβαση σε ομαλότητα. Αρχίζει όταν οι κυριότεροι τομείς της οικονομικής και κοινωνικής ζωής συνεχίζουν δίχως την απειλή της τρέχουσας θνησιμότητας – εκεί δηλαδή που ο ρυθμός που πεθαίνουν οι άνθρωποι στο γενικό πληθυσμό δεν είναι ψηλότερος από τον ιστορικό μέσο όρο μιας χώρας – ή τις μακροπρόθεσμες επιπτώσεις σχετιζόμενες με την covid. Στο σημείο αυτό έχουν εμβολιαστεί οι πληθυσμοί υψηλότερου ρίσκου, είναι ευρέως διαθέσιμη υψηλής ακρίβειας διαγωνιστική ικανότητα, αποτελεσματικές θεραπευτικές επιλογές, αποτελεσματικότερες ανταποκρίσεις των αρχών. Η νέα ομαλότητα μάλλον δε θα μοιάζει με καμία παλιά και η μετάβαση είναι σταδιακή. Ο δρόμος προς τα εκεί θα επιτρέψει αναβίωση οικείων εικόνων όπως ταξίδια με αεροπλάνο, εμπορικά κέντρα ανοιχτά, εστιατόρια, θέατρα ή γυμναστήρια. Πότε; Απαντιέται με κλινικά, επιστημονικά και πολιτικά ερωτήματα, σε ίση περίπου αναλογία. Θα έρθει νωρίτερα, αλλά αφού χρειάζεται να απαντηθούν αρκετά πολιτικά ερωτήματα δε μετριέται εύκολα.
Γ) Η ανάρρωση κοινωνικά και οικονομικά, η αντιμετώπιση των πληγών. Σύμφωνα με ιστορικά στοιχεία από άλλα αντίστοιχα παγκόσμια γεγονότα μπορεί να πάρει 2-3 χρόνια. Οι επιπτώσεις ποικίλουν σε σοβαρότητα. Για την ώρα ευκολότερα σταθμίζονται οι πιο ασήμαντες. Όπως εξαφανίστηκαν τα πτυελοδοχεία μετά την ισπανική γρίπη μπορεί τώρα να μειωθεί η συχνότητα της χειραψίας. Στη φούρια της να αντιμετωπίσει τον ιό η ανθρωπότητα κατέβαλε τεράστιες προσπάθειες και κεφάλαια να βρει φάρμακα και εμβόλια, αλλά ακόμα δεν επένδυσε στη διερεύνηση των κοινωνικών επιπτώσεων της πανδημίας και των τρόπων με τους οποίους την αντιμετωπίζει. Έγιναν πολλές μελέτες για την χρησιμότητα ανθελονοσιακών αλλά καμία για το πώς επηρεάζονται, ας πούμε, οι επαγγελματικές προοπτικές ενός μαθητή που έκλεισε το σχολείο του ή η υγεία ενός νοικοκυριού που η γυναίκα υποχρεώθηκε να πάψει να εργάζεται και να μείνει με τα παιδιά στο σπίτι. Αυτό το καταληκτικό σημείο δύσκολα ορίζεται και ακόμα δυσκολότερα μετριέται αφού απαντιέται με περισσότερα πολιτικά ερωτήματα. Good luck with that.
Κάθε πρόβλεψη είναι τόσο καλή όσο οι παραδοχές/υποθέσεις στις οποίες βασίζεται. Ας μείνουμε σε ό,τι μετριέται ευκολότερα. Που λέει ο λόγος.
Η ανοσία του πληθυσμού (ή της αγέλης)
Το κατώφλι της έχει πάρει διάφορες τιμές από την αρχή την πανδημίας. Πολλοί επιδημιολόγοι έθεσαν τον πήχη στο 60-70% του γενικού πληθυσμού, εύρος που και σήμερα αναφέρει ο ΠΟΥ. Ο Antoni Fauci αναθεώρησε πριν ένα μήνα την εκτίμησή του σε 70-80% και προχτές σε 75-85%. Παραδέχεται ότι απομακρύνει τα δοκάρια εν μέρει εξαιτίας νέων δεδομένων και εν μέρει γιατί πιστεύει ότι πλέον το κοινό είναι πιο ώριμο να ακούσει ωμότερες αλήθειες. Ίσως, λέει, χρειαστεί να φτάσουμε στο 90% για να ανακοπεί η πανδημική πορεία, όπως και με την ιλαρά. Η εμφάνιση νέων παραλλαγών, πιο μεταδοτικών, ίσως συνηγορεί σε αυτή την προς τα πάνω εκτίμηση. Το ίδιο βέβαια και μια καμπάνια προτροπής του κοινού να εμβολιαστεί.
Πόσοι τελικά χρειάζεται να εμβολιαστούν για να επιτευχθεί η ανοσία της αγέλης; Αυτό το μετρούν οι επιδημιολόγοι με έναν ξεκάθαρο μαθηματικό τρόπο (όπως μπορεί να διαβάσει κανείς εδώ), αλλά οι μεταβλητές της εξίσωσης έχουν μεγάλο βαθμό αβεβαιότητας. Μεταξύ τους είναι ο αριθμός R και ο παράγοντας x.
Αβεβαιότητας το ανάγνωσμα
Ο αριθμός R δείχνει σε πόσους μεταδίδει ένας μολυσμένος. Υπολογίζεται σε περίπου 2-3 αλλά αναλόγως τη γεωγραφική περιοχή που μετριέται μπορεί να πάρει τιμές μεγαλύτερες ή και μικρότερες. Το R είναι μια κοινωνική και βιολογική μεταβλητή. Αντανακλά δημογραφικά και συμπεριφορικά μοτίβα πληθυσμών, άρα έχει μεγάλη διακύμανση: όταν πρωτοεκτέθηκε ένας πληθυσμός στον ιό το R μπορεί να ήταν 3 ή και παραπάνω, αλλά όσο προσαρμόζει τη συμπεριφορά του στην επίθεση που δέχεται (πχ πλένει χέρια, αποφεύγει συνωστισμό) ενώ ταυτόχρονα χτίζει φυσική ανοσία, τότε ένας μολυσμένος μεταδίδει σε Rt μικρότερο του Ro. Όπως μάθαμε πια, όταν ένας μολυσμένος μεταδίδει σε πάνω από έναν (δηλαδή R>1) τα κρούσματα αυξάνονται, ενώ όταν R<1 μειώνονται. Πάντως το R δεν είναι ο μόνος αριθμός που απασχολεί τα μοντέλα των επιδημιολόγων γιατί από μόνο του δεν περιγράφει γεγονότα υπερμετάδοσης: μερικοί υπολογίζουν ότι περίπου το 80% των μεταδόσεων γίνονται μόνο από 10% των μολυσμένων ατόμων, των υπερμεταδοτών. Το R μπορεί να μεταβληθεί από νέες παραλλαγές που κάνουν τον ιό πιο μεταδοτικό ή και από τη φυσική ανοσία στο βαθμό που αυτή μπορεί να είναι προστατευτική απέναντι σε μόλυνση και μετάδοση. Μπορεί επίσης να μεταβληθεί από τα εμβόλια. Τα εμβόλια θα μειώσουν το R. Ωραία. Πόσο;
Ο παράγοντας x μετράει το πόσο μπορεί να μειώσει τη μετάδοση ένα εμβόλιο. Μπορεί να επηρεαστεί από νέες παραλλαγές του ιού ή και από την πάροδο του χρόνου. Υποθέτοντας R ίσο με 3 (1 μολυσμένος μεταδίδει σε 3) και αποτελεσματικότητα εμβολίων 90% στην προφύλαξη από μετάδοση, τότε ο υπολογισμός των επιδημιολόγων θα έβγαζε 75%, δηλαδή θα έπρεπε να εμβολιαστεί το 75% του γενικού πληθυσμού για να επιτευχθεί η ανοσία της αγέλης. Εάν η εμβολιαστική αποτελεσματικότητα για μετάδοση ήταν 50% θα χρειάζονταν περισσότερο από 90%. Υπολογισμοί, πάντως, με υποθέσεις με μεγάλη αβεβαιότητα. Τα οφέλη των εμβολίων μπορούν να μετρηθούν με τις εξής παραμέτρους:
Τα δυο εμβόλια που είναι διαθέσιμα σήμερα, αδειοδοτήθηκαν βάσει τεκμηρίων αποτελεσματικότητας και ασφάλειας που έδειξαν σε κλινικές δοκιμές. Σ’αυτές τις δοκιμές αξιολογήθηκε ο συνδυασμός των 1 και 2 αλλά όχι η κάθε παράμετρος ξεχωριστά. Για να υπολογιστεί το κατώφλι ανοσίας αγέλης ενδιαφέρουν κυρίως το 1 και το 3. Γιατί δεν αξιολόγησαν αυτό οι δοκιμές; Επειδή τέτοιες δοκιμές θα απαιτούσαν εκατοντάδες χιλιάδες εθελοντές και πολύ περισσότερο χρόνο και πόρους για να ολοκληρωθούν. Όσο στο μεταξύ περιμέναμε τα αποτελέσματα μιας τέτοιας δοκιμής θα στερούνταν ένα αποτελεσματικό εμβόλιο χιλιάδες άνθρωποι που θα πέθαιναν από βαριά νόσο μέχρι τότε. Η ερώτηση δεν είναι πότε θα ξέρουμε τα πάντα, αλλά πότε θα ξέρουμε αρκετά. Για το 1 υπάρχουν ορισμένα ενθαρρυντικά δεδομένα από τις δοκιμές του ενός αδειοδοτημένου εμβολίου (αποτελεσματικότητα 63%) και ενός από αυτά που αναμένονται τον Ιανουάριο (59%), αλλά με μικρή στατιστική σιγουριά. Αυτό πάντως συμβαίνει και με άλλα εμβόλια. Της ιλαράς και της γρίπης τα πηγαίνουν καλύτερα με το 3, ενώ του πνευμονιόκκοκου καλύτερα στο συνδυασμό 1 και 2. Είναι πιθανό τα αδειοδοτημένα εμβόλια να είναι αποτελεσματικά και ως προς τη μεταδοτικότητα – μέχρι τον Απρίλιο αυτό θα είναι περισσότερο ξεκάθαρο – αλλά μέχρι τότε αυτή η αβεβαιότητα απλώς δυσκολεύει τον ακριβή υπολογισμό του κατωφλιού της ανοσίας της αγέλης.
Η αβεβαιότητα μεγαλώνει και από τους ηλικιακούς περιορισμούς. Τα εμβόλια δεν έλαβαν άδεια ακόμα για χρήση σε παιδιά, τα οποία εάν συμπεριλαμβάνονταν θα μείωναν το κατώφλι του απαραίτητου ποσοστού στο γενικό πληθυσμό σε 45-65%. Η ανοσία για την ώρα πρέπει να χτιστεί με εμβολιαστική κάλυψη μόνο ενηλίκων ανεβάζοντας τον πήχη. Αβεβαιότητα προσθέτει και η διάρκεια της ανοσίας. Στον τέτανο διαρκεί κάποια χρόνια, στην ιλαρά για όλη τη ζωή. Εάν τώρα διαρκεί, ας πούμε, 6-9 μήνες το κατώφλι της ανοσίας της αγέλης θα έφτανε στο 85%. Ακόμα δεν είναι γνωστό πόσο διαρκεί, υπάρχουν πάντως θετικά δεδομένα. Τη διάρκεια της ανοσίας που εξασφαλίζουν τα εμβόλια δε θα τη μάθουμε με την ακρίβεια που ελπίζαμε στις αρχές των δοκιμών τους γιατί, τώρα που αποδείχτηκε η αποτελεσματικότητά τους, οι άνθρωποι που ήταν στο placebo γκρουπ θα θελήσουν να κάνουν κι εκείνοι εμβόλιο. Άρα δεν θα μετριέται αυτό που αρχικά είχε σχεδιαστεί να μετρηθεί. Πάντως, η επαναμόλυνση φαίνεται ακόμα σχετικά σπάνια, μόλις ορισμένες εκατοντάδες (μερικές δεκάδες οι τεκμηριωμένες) περιπτώσεις σε σύνολο τουλάχιστον 81 εκατομμυρίων κρουσμάτων παγκοσμίως, με όση αβεβαιότητα μπορεί κι αυτό να συμπεριλαμβάνει. Τα δεδομένα του οροεπιπολασµού μπερδεύουν ακόμα περισσότερο τους υπολογισμούς. Αφού η επίτευξη της ανοσίας εξαρτάται εν μέρει και από το ποσοστό της φυσικής ανοσίας στον πληθυσμό, η ετερογένεια των δεδομένων οροεπιπολασµού – από πολύ υψηλά στις κόκκινες περιοχές μέχρι πολύ χαμηλά στις πράσινες – σημαίνει ότι δεν είναι όλοι οι τόποι το ίδιο κοντά σ’αυτό το κατώφλι. Σύμφωνα με το CDC και την ελληνικές υγειονομικές αρχές για κάθε ένα κρούσμα που ανιχνεύεται υπάρχουν άλλα οχτώ που δεν ανιχνεύτηκαν, αλλά αυτό δεν ισχύει το ίδιο για ένα ελληνικό τουριστικό νησί και μια βιομηχανική περιοχή της Αττικής.
Λοιπόν, Παπαστρούμφ;
Στην Ελλάδα, που ο ένας στους 5 κατοίκους είναι άνω των 65 ετών, θα πρέπει να εμβολιαστούν τουλάχιστον 2.500.000 άνθρωποι ώστε να έχουν θωρακιστεί ηλικιωμένοι, υγειονομικοί και άτομα με συννοσηρότητες (αυτό δεν ισοδυναμεί με επίτευξη ανοσίας της αγέλης). Σύμφωνα με τις αρχές, το πρώτο τρίμηνο του 2021 η χώρα θα έχει λάβει 1.495.000 δόσεις των δυο αδειοδοτημένων εμβολίων (το δεύτερο αναμένεται να αδειοδοτηθεί στην Ευρώπη στις 6 Ιανουαρίου), δηλαδή ποσότητα για εμβολιασμό 747.900 πολιτών. Αν λάβει άδεια και ένα τρίτο εμβόλιο που είναι σε ώριμη κλινική ανάπτυξη, τότε θα έρθουν κάποια εκατομμύρια έξτρα δόσεις μέχρι τον Απρίλιο. Οι αρχές λένε ότι ο κρατικός μηχανισμός είναι έτοιμος να εμβολιάζει 2 εκατομμύρια πολίτες το μήνα. Στις 29/12 έχουν εμβολιαστεί περίπου 500 άνθρωποι στην Ελλάδα και 18.000 στη Γερμανία. Σήμερα, οι ταχύτερες χώρες του κόσμου εμβολιάζουν με ταχύτητα περίπου 1 δόση/εκατομμύριο πληθυσμού και το ταχύτερο όλων Ισραήλ εμβολιάζει με 4.37. Αυτό μπορεί να το παρακολουθεί κανείς εδώ. Ακόμα, πάντως, κι αν πετύχει το κατώφλι της ανοσίας μια χώρα, ταυτόχρονα θα αναρωτιέται τι συμβαίνει με τις γειτονικές της και με όσες ανταλλάζει αγαθά και πληθυσμούς.
H ανοσία του πληθυσμού που θα επιτρέψει το λειτουργικό τέλος της πανδημίας εξαρτάται από την αλυσίδα παραγωγής/ανεφοδιασμού των εμβολίων, από την αποδοχή τους από το κοινό και την πρόσβασή του σε αυτά. Τι μπορεί να επιταχύνει τα πράγματα; Η γρήγορη διάθεσή τους και η άμεση πρόσληψη από τον πληθυσμό, ίσως και υψηλότερη φυσική ανοσία από όση υπολογίζεται τώρα. Τι μπορεί να τα επιβραδύνει; Σήματα ασφάλειας στους εμβολιασμούς (μέχρι τώρα ουδέν), καθυστερήσεις στην αλυσίδα ανεφοδιασμού των κατασκευαστών, χαμηλή αποδοχή από το κοινό, μικρή διάρκεια ανοσίας.
Ακόμα κι όταν φτάσουν οι κοινωνίες το κατώφλι την ανοσίας της αγέλης, κόσμος θα συνεχίσει να αρρωσταίνει. Χρειάζονται φάρμακα για όλα τα στάδια της νόσου, ιδανικά από του στόματος αντιϊκά που θα βοηθούσαν και σε μια επόμενη πανδημία. H τωρινή είναι η τρίτη μέσα σε 18 χρόνια μετά των SARS και MERS και όσο περισσότερο διαρκεί τόσο αποδυναμώνει τις κοινωνίες από την ετοιμότητά τους να αντιμετωπίσουν μια επόμενη απειλή.
Ο σκεπτικισμός για τα εμβόλια είναι επικίνδυνος αλλά το ίδιο – εντάξει, όχι κυριολεκτικά το ίδιο – είναι και η υπεραισιοδοξία. Η έλευση των εμβολίων δεν είναι μια μαγική σφαίρα που θα λύσει το πρόβλημα από Παρασκευή σε Δευτέρα. Ο ενθουσιασμός θα πρέπει να αναμιχθεί με ρεαλισμό και την επίγνωση ότι μπροστά υπάρχουν αρκετοί μήνες συνεχούς μετάδοσης του ιού και υψηλής θνησιμότητας. Ο χειμώνας 2020-2021 στο βόρειο ημισφαίριο θα είναι δύσκολος, και ο Φεβρουάριος μάλλον ο πιο ζόρικος όλων, μέχρι να ξαναπέσει η θνησιμότητα το δεύτερο τρίμηνο του 2021. Ο ερχομός των εμβολίων θα μειώσει τη μεταδοτικότητα του ιού, αλλά ακόμα δεν είναι γνωστό το πόσο. Όταν αυτό γίνει πιο ξεκάθαρο τους επόμενους μήνες, θα μπορεί κανείς να πει με μεγαλύτερη ακρίβεια το πότε θα τελειώσει η πανδημία. Η λέξη κλειδί πάντως δεν είναι η ανοσία της αγέλης αλλά “διαρκής”. Μέχρι να επιτευχθεί αυτό πιο εφικτή είναι μια προοδευτική μετάβαση σε μια ομαλότητα η οποία θα επιτευχθεί με υψηλά ποσοστά εμβολιαστικής κάλυψης στους πληθυσμούς υψηλότερου ρίσκου, δηλαδή στους ανθρώπους που αν κολλούσαν θα αρρώσταιναν σοβαρά.
Προσωπικά, περιμένω ανυπόμονος τη σειρά μου να εμβολιαστώ και υποθέτω ότι αυτή θα έρθει μετά τον Απρίλιο. Το πρώτο πράγμα που θα κάνω αμέσως αφού εμβολιαστώ, είναι να φτιάξω ένα σωρό αντίγραφα της πρωτεΐνης S του ιού και να τα εγκολπώσω σε δενδριτικά κύτταρα, πριν εκθέσω τα αντιγόνα στα Τ-κύτταρά μου. Πάρτι θα κάνω πολλούς μήνες αργότερα.