Εισαγωγικά η Επιτροπή αναφέρει, ότι «η διερεύνηση περιλαμβάνει τη συγκέντρωση και την ανάλυση πληροφοριών, την εξαγωγή συμπερασμάτων συμπεριλαμβανομένου του καθορισμού των αιτίων και τη διατύπωση προτάσεων, συστάσεων και μέτρων ασφάλειας του σιδηροδρομικού δικτύου (άρθρο 55, εδ. 14 του ν. 4632/2019) που προδήλως δεν δημιουργούν τεκμήριο υπαιτιότητας ή ευθύνης (άρθρο 78 παρ. 1 του ν. 4632/2019)».
Σε ό,τι αφορά στην ημέρα της τραγωδίας, η Επιτροπή διαοπίστωσε τις εξής «δυσλειτουργίες», όπως τις χαρακτηρίζει:
- Δεν λειτουργούσε η ηλεκτροκίνηση στο τμήμα Παλαιοφάρσαλος – Λάρισα στη γραμμή ανόδου. Το χρονικό διάστημα της μη λειτουργίας ήταν από 15:52 της 28-2- 2023 έως 01:05 της 1-3-2023.
- Υπήρχε διακοπή κυκλοφορίας στη γραμμή ανόδου στο τμήμα Λάρισα- Λιτόχωρο. Το χρονικό διάστημα μη λειτουργίας ήταν από 19:21 έως 21:38 της 28-2- 2023.
- Το φωτόσημα εξόδου του σταθμού Λάρισας στη γραμμή 2 είναι μόνιμα κόκκινο λόγω μη λειτουργίας, όπως αναφέρθηκε και παραπάνω, της ηλεκτρικής πλευρικής σηματοδότησης. Η δυσλειτουργία αυτή είναι γνωστή στους σταθμάρχες και ειδοποιούν σχετικά τους μηχανοδηγούς.
- Ο χειρισμός της αλλαγής 101 (διευθέτηση στη διαγώνιο), που βρίσκεται στην είσοδο του σταθμού Λάρισας κατά την κίνηση από Παλαιοφάρσαλο, λόγω τεχνικού προβλήματος δεν μπορεί να γίνει ηλεκτρονικά από το κομβίο του πίνακα χειρισμού αλλαγών αλλά μόνον επί τόπου από τον κλειδούχο με τη ράβδο χειρισμού.
- Όπως αναφέρθηκε και παραπάνω, την ημέρα της επί τόπου επίσκεψης της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων, στο σταθμό της Λάρισας και επισκόπησης του πίνακα τηλεχειρισμού αλλαγών (20-3-2023) διαπιστώθηκε ότι δεν ήταν δυνατή η παρακολούθηση της πορείας του συρμού στο τμήμα ΕΑ2 μήκους 1200 μέτρων (Σχήματα 2.8, 2.9 και 2.10). Το γεγονός αυτό περιορίζει το μήκος και κατ’ επέκταση το χρόνο που θα ήταν αντιληπτός από το σταθμάρχη ένας συρμός που κινούνταν από Λάρισα προς Ν. Πόρους μέσω της γραμμής καθόδου (στην προκειμένη περίπτωση ο συρμός IC 62). Η Επιτροπή δεν γνωρίζει αν η δυσλειτουργία αυτή υπήρχε και κατά την ημέρα του δυστυχήματος (28-2-2023).
- Η κατάληψη ενός κυκλώματος γραμμής από ένα συρμό και γενικότερα η κίνηση του συρμού θα μπορούσε να απεικονίζεται με πιο εύληπτο τρόπο (π.χ. συνεχής ένδειξη). Δύο λυχνίες του πίνακα χειρισμού ήταν την ημέρα της επί τόπου επίσκεψης της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων στο σταθμό της Λάρισας (20-03-2023) εκτός λειτουργίας, χωρίς ωστόσο εξ αυτού του λόγου να χάνεται η οπτική εποπτεία κίνησης των συρμών επί του πίνακα.
- Υπήρξε αστοχία στο σύστημα προστασίας της Ισόπεδης Σιδηροδρομικής Διάβασης (ΙΣΔ) στη θέση Καραγάτση (μη λειτουργία τροχοεπαφής κατάληψης γραμμής). Με βάση τις φωνητικές καταγραφές ο σταθμάρχης είχε να επιληφθεί τηλεφωνικά και με το θέμα αυτό.
Το πόρισμα αναλύει την διοικητική – τεχνική – υπηρεσιακή δομή του σιδηροδρομικού δικτύου στην Ελλάδα, καθώς και την διαχείρισή του εκ μέρους του κράτους.
Χαρακτηριστικά, αφού παραθέτει τον τρόπο εκπαίδευσης του προσωπικού, το πόρισμα σημειώνει:
«Λαμβάνοντας υπόψη όλα τα παραπάνω διαπιστώνεται ότι δεν μπορεί να εξαχθεί ασφαλές συμπέρασμα, ότι οι παραπάνω εκπαιδευόμενοι έλαβαν την προβλεπόμενη από τον οδηγό σπουδών “Βασική Εκπαίδευση Προσωπικού Κλάδου Κυκλοφορίας” με κωδικούς ΚΠ 22075 (Σταθμάρχες ΑΘΗΝΑ) και ΚΠ 22076 (Σταθμάρχες ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ) εκπαίδευση, αφού από την ανάλυση των στοιχείων που τέθηκαν υπόψη της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων δεν προκύπτει με βεβαιότητα ότι οι εν λόγω υποψήφιοι σταθμάρχες ολοκλήρωσαν τον προβλεπόμενο Β’ κύκλο θεωρητικής εκπαίδευσης (177 ωρών) που αναφέρεται (στον οικείο Οδηγό) ότι θα διεξαγόταν μετά την ολοκλήρωση του Α’ κύκλου εκπαίδευσης (535 ωρών), και μάλιστα, παράλληλα με την Πρακτική Εκπαίδευση των 75 υποχρεωτικών ημερών.
»Επιπλέον, όπως και παραπάνω αναλύθηκε προκύπτουν αποκλίσεις μεταξύ της προβλεπόμενης στον Οδηγό Σπουδών παροχής εκπαίδευσης, στο από 28-07-2022 έγγραφο και στον τρόπο που τελικά αυτή η εκπαίδευση παρασχέθηκε.
6.2.2. Σύμφωνα με όλα τα παραπάνω, δεν προκύπτει σαφώς ότι ο διαχειριστής της σιδηροδρομικής υποδομής (ΟΣΕ) εξασφάλισε, όπως όφειλε, πλήρες πρόγραμμα κατάρτισης του προσωπικού. Ο θεωρητικός και πρακτικός κύκλος εκπαίδευσης που παρείχε ο Διαχειριστής της Σιδηροδρομικής Υποδομής (ΟΣΕ) σε προσωπικό του ΟΣΕ που επιτελεί κρίσιμα καθήκοντα (σταθμάρχες – κλειδούχους) πιθανολογείται ότι υπήρξε ελλιπής και ανεπαρκής δεδομένου ότι δεν πιστοποιούνται με σχετικές βεβαιώσεις των αρμοδίων υπηρεσιών οι καταρτίσεις σταθμαρχών, οι οποίες πρέπει να περιλαμβάνουν εκπαίδευση για τις απαραίτητες γνώσεις, κανόνες και διαδικασίες λειτουργίας, σηματοδότηση και σύστημα ελέγχου – χειρισμού, καθώς και διαδικασίες έκτακτης ανάγκης που ισχύουν για τα εκτελούμενα δρομολόγια. Επιπλέον για τον Β’ Κύκλο Πρακτικής Μαθητείας δεν προβλέπεται η σύνταξη ημερολόγιου προγράμματος, ούτε παρουσιολογίου (βλ. σχετικά έγγραφα του ΟΣΕ με αρ. πρωτ. με αριθμό πρωτ. 9016709/27-03-2023 και 9020086/11-04-2023).».